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■住所 (必須)例 春日部市大場 ＊丁目番地号不要
■電話番号 ハイフンなし (必須)
■年齢 (必須) —以下から選択してください—1歳（未就園児）2歳（未就園児）3歳（未就園児）年少年中年長小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生高校1年生高校2年生高校3年生大学生20歳～22歳23歳～29歳30歳～39歳40歳～49歳50歳～59歳60歳～69歳70歳～79歳80歳～89歳90歳～100歳
■性別 (必須) 男女
■経験 (必須) なし独学で経験あり他教室で経験あり
■経験年数（経験者のみ） 01年2年3年4年5年6年7年8年9年10年以上
■希望曜日＊複数可能 下記詳細有 (必須) 月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日日曜日
■希望時間目安 —以下から選択してください—10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:0020:3021:00
■楽器を持っているか（楽器科目のみ） 楽器あり楽器なし
■ご質問 ＊経験者は使用教本をご記入下さい。